Intake formulier

Wat onwijs goed dat jij de stap hebt gezet om aan de slag te gaan met het creëren van een gezonde leefstijl! Voor we aan de slag gaan willen we graag nog een aantal dingen van je weten. Dit helpt ons om tijdens het intakegesprek nog meer van jou te weten te komen en een zo goed mogelijk advies te geven.

Jouw gegevens

Voornaam *

Achternaam *

Telefoonnummer *

E-mail *

Geboortedatum *

Welke zorg verzekering heb je? *

Heb je een aanvullend pakket? *

Nee

Ja, ik heb het volgende pakket;Ja, ik heb het volgende pakket;

Wil je graag een factuur ontvangen voor de zorg verzekering? *

Nee

Ja, dit is mijn polisnummer;Ja, dit is mijn polisnummer;

Lengte *

Huidige gewicht *

Streef gewicht *

Wat wil je graag? (meerdere antwoorden mogelijk)

Hulp bij afvallen

Hulp bij op gewicht blijven

Hulp bij aankomen

Hulp bij het creëren van een gezonde leefstijl

Hulp bij emotie-eten

Hulp bij voeding rondom sportmomenten

Leefstijlcoaching

Anders, namelijk;Anders, namelijk;

Woon je samen, zo ja met wie? *

Nee, ik woon alleen

Ja, ik woon met mijn partner samen

Ja, woon met mijn partner en kind(eren) samen

Ja, ik woon met mijn kind(eren) samen

Ja, ik woon met een huisgenoot samen

Anders, namelijk;Anders, namelijk;

Werk je, of ga je naar school? *

Ja, beiden

Ja, ik werk

Ja, ik ga naar school

Nee, beiden niet

Mocht je werken of naar school gaan, wat voor werk of opleiding doe je?

Hoeveel uur per week werk je of ga je naar school?

Heb je veel stress? *

Nee; ik doe het rustig aan en heb geen stress

Nee; Ik ben wel druk, maar het is prima te doen

Soms; sommige periodes ervaar ik stress

Ja; ik ervaar regelmatig stress

Ja; ik heb heel veel stress en heb (bijna) een burn-out, of er net een gehad

Hoe actief ben je in jouw huidige leefstijl? *

Inactief: Zittend werk

Licht actief: Staan werk, weinig lopen

Gemiddeld actief: Staand werk met veel lopen

Actief: Zwaar werk met veel bewegen

Zeer actief: Fysiek erg zwaar werk, ik moet zware dingen tillen en beweeg veel

Wat voor sport(en) doe je?

Hoeveel minuten per week ga je de komende tijd sporten? *

Ben je naast sporten nog op andere manieren in beweging? *

Nee

Ja, ik doe de volgende dingen;Ja, ik doe de volgende dingen;

bijv. ik wandel met de hond, doe boodschappen op de fiets, etc

Hoeveel uren slaap je gemiddeld per nacht? *

minder dan 5 uur

5-7 uur

7-8 uur

8-10 uur

meer dan 10 uur

Anders, namelijk;Anders, namelijk;

Slaap je goed?

Ja, ik slaap goed

Ik slaap redelijk

Nee, ik slaap niet goed

Heb je medische klachten? *

Nee

Ja, ik heb de volgende medische klachten;Ja, ik heb de volgende medische klachten;

bijv. blessure, PDS, hoge bloeddruk, diabetes, etc.

Slik je medicatie? *

Nee

Ja, namelijk;Ja, namelijk;

Heb je een pacemaker of ander inwendig elektronisch apparaat? *

Nee

Ja

Slik je suppletie of gebruik je supplementen? *

Nee

Ja, ik de volgende supplementen;Ja, ik de volgende supplementen;

bijv. multivitamine vitamine, vitamine D, eiwitshakes

Heb je in het verleden een aandoening of operatie gehad die van invloed kan zijn op jouw stofwisseling *

Nee

Ja, ik heb gehad;Ja, ik heb gehad;

bijv. gastric bypass, schildklierproblemen, PDS, etc

Heb je een (voedsel) allergie? *

Nee

Ja, ik heb de volgende allergie(ën);Ja, ik heb de volgende allergie(ën);

Hooikoorts, Glutenallergie, noten, appel, etc

Heb je specifieke dieetwensen? *

Nee

Ja, zoals;Ja, zoals;

bijv. halal, vegetarisch, etc

Wat is je lievelingseten?

Wat lust je absoluut niet?

Hoeveel alcohol drink je gemiddeld per week?

0 glazen

1-5 glazen

5-10 glazen

Meer dan 10 glazen

Rook je?

Ja

Nee

Af en toe

Gebruik je wel eens drugs?

Nee

Ja

Noem, in volgorde van belangrijkheid, wat jouw doelen zijn voor de komende 3 tot 12 maanden..

Waarom is dit zo belangrijk voor jou?

Zijn er dingen waarvan je weet; daar heb ik hulp bij nodig, of zijn er onderwerpen die je graag wil dat we het over gaan hebben, zo ja, welke?

Hoe ben je op de hoogte gekomen van Gezonde Leefstijl planner? *

Via via

Via een Zorgverlener

Google

Facebook

Instagram

Evenement

Anders, namelijk;Anders, namelijk;

---

We sturen jouw Persoonlijke Leefstijl plan per mail na het intakegesprek. Dit plan bevat persoonsgegevens, vandaar dat wij de bestanden beveiligen met een door jou gekozen wachtwoord. Vul hieronder een wachtwoord in die je hiervoor wil gebruiken. Zorg dat dit geen vertrouwelijk wachtwoord is, wat je voor andere belangrijke zaken gebruikt. Dit wachtwoord is namelijk ook zichtbaar voor jouw leefstijlcoach.

Wachtwoord voor PDF bestanden

Ik wil graag wekelijks informatie en tips & weetjes ontvangen per e-mail

Ik wil graag wekelijks extra informatie en tips & weetjes ontvangen per e-mail

Ik heb de Algemene voorwaarden gelezen en ga hiermee akkoord *

Ik heb de Algemene voorwaarden gelezen en ga hiermee akkoord

Ik heb de Privacy Policy gelezen en ga hiermee akkoord *

Ik heb de Privacy Policy gelezen en ga hiermee akkoord

Indien je een mens bent, laat dit veld leeg:.

Δ

Mocht je nog geen afspraak gemaakt hebben voor het intakegesprek, dan verzoeken we je om ook een afspraak in te plannen voor het intake gesprek. Dit kan je doen door hier te klikken.

De algemene voorwaarden vind je hier. Hier vind je onder andere de procedure die wij hanteren bij annulering. Tot wanneer je kosteloos kan annuleren en nog een hele hoop andere dingen. Onze Privacy Policy kan je hier lezen. Hier vind je terug hoe wij jouw gegevens verwerken. Wij gaan er vanuit dat wanneer je hiermee akkoord gaat, dat je hiervan op de hoogte bent.